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問診表チェック項目
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1
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頭が痛い、頭が重い。 |
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2
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頚が痛い、頚がこる、頚が張る、肩がこる。 |
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3
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寝違え,,背中の痛み,咽喉の痛み。 |
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4
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風邪をひきやすい。 |
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5
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めまいがする。ふらっとする。 |
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6
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歩いていてもなんとなく不安定。 |
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7
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耳鳴りがする。（大きい・小さい）難聴。 |
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8
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吐き気がある。 |
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9
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各種睡眠障害。 |
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10
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夜、寝つきが悪い。目覚めることが多い。 |
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11
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暖かいところに長い時間いられない。 |
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12
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汗が出やすい。 |
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13
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静かにしているのに心臓がどきどきする。 |
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14
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目が見えにくい。像がぼやける。 |
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15
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目が疲れやすい。目を開けていられない。 |
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16
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まぶしい。目の奥が痛い。 |
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17
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涙が出やすい。 |
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18
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つばが出やすい、出過ぎる。 |
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19
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微熱が出る。（ 度） |
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下痢をしやすい。便秘をしやすい。 |
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21
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頻尿気味。夜何度もトイレに行く。 |
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22
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すぐ横になりたくなる。疲れやすい。 |
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23
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気分が沈む、うまく考えが働かない。 |
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24
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何もする気がおきない。億劫。意欲がない。 |
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25
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１つのことに集中できない。集中力低下。 |
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小計 |
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問診表チェック項目
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26
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いらいらして焦燥感がある。 |
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27
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根気がなく、仕事を続けられない。 |
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28
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頭がのぼせる。手足が冷たい。 |
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29
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手足がしびれる。 |
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物忘れがひどい、記憶に障害がある。 |
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31
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学校や会社に行くのがおっくう。
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32
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アルコール依存。喫煙。 |
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33
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安定剤などの薬に頼ってしまう。 |
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34
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一人になると不安になる。 |
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35
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吐き気などのために外で食事が出来ない。 |
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36
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電車や自動車に乗るのが不安である。 |
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37
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目の前が暗くなる、意識が遠のく。 |
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38
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胸が痛い、胸が締めつけられる。 |
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39
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胸部に圧迫感がある、呼吸が苦しい。 |
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40
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早歩きや坂道で胸が苦しくなり休むと楽になる。 |
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41
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就寝中に息苦しさで目がさめることがある。 |
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42
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急に意識が遠のく、失神発作があった。 |
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突然の動悸や、息苦しさ、めまい。 |
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44
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つかえ感、 むねやけ、食道内異物感。 |
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45
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顎関節部に痛みがある。 |
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食事をしていると顎がだるい。 |
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口を開閉するときに顎関節に異音がある。 |
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48
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口が左右に均等に動かない。 |
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49
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口を開けると耳鳴り,めまいがする 。 |
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50
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クレピタス音：グリッ,グシャッ,ギリッ,ジャリジャリ。 |
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合計 |
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