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問診表チェック項目 |
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1 | 頭が痛い、頭が重い。 | |
| 2 | 頚が痛い、頚がこる、頚が張る、肩がこる。 | |
| 3 | 寝違え,,背中の痛み,咽喉の痛み。 | |
| 4 | 風邪をひきやすい。 | |
| 5 | めまいがする。ふらっとする。 | |
| 6 | 歩いていてもなんとなく不安定。 | |
| 7 | 耳鳴りがする。（大きい・小さい）難聴。 | |
| 8 | 吐き気がある。 | |
| 9 | 各種睡眠障害。 | |
| 10 | 夜、寝つきが悪い。目覚めることが多い。 | |
| 11 | 暖かいところに長い時間いられない。 | |
| 12 | 汗が出やすい。 | |
| 13 | 静かにしているのに心臓がどきどきする。 | |
| 14 | 目が見えにくい。像がぼやける。 | |
| 15 | 目が疲れやすい。目を開けていられない。 | |
| 16 | まぶしい。目の奥が痛い。 | |
| 17 | 涙が出やすい。 | |
| 18 | つばが出やすい、出過ぎる。 | |
| 19 | 微熱が出る。（ 度） | |
| 20 | 下痢をしやすい。便秘をしやすい。 | |
| 23 | 頻尿気味。夜何度もトイレに行く。 | |
| 22 | すぐ横になりたくなる。疲れやすい。 | |
| 23 | 気分が沈む、うまく考えが働かない。 | |
| 24 | 何もする気がおきない。億劫。意欲がない。 | |
| 25 | １つのことに集中できない。集中力低下。 | |
| | 小計 | |
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問診表チェック項目 |
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26 | いらいらして焦燥感がある。 | |
| 27 | 根気がなく、仕事を続けられない。 | |
| 28 | 頭がのぼせる。手足が冷たい。 | |
| 29 | 手足がしびれる。 | |
| 30 | 物忘れがひどい、記憶に障害がある。 | |
| 31 | 学校や会社に行くのがおっくう。
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32 | アルコール依存。喫煙。 | |
| 33 | 安定剤などの薬に頼ってしまう。 | |
| 34 | 一人になると不安になる。 | |
| 35 | 吐き気などのために外で食事が出来ない。 | |
| 36 | 電車や自動車に乗るのが不安である。 | |
| 37 | 目の前が暗くなる、意識が遠のく。 | |
| 38 | 胸が痛い、胸が締めつけられる。 | |
| 39 | 胸部に圧迫感がある、呼吸が苦しい。 | |
| 40 | 早歩きや坂道で胸が苦しくなり休むと楽になる。 | |
| 41 | 就寝中に息苦しさで目がさめることがある。 | |
| 42 | 急に意識が遠のく、失神発作があった。 | |
| 43 | 突然の動悸や、息苦しさ、めまい。 | |
| 44 | つかえ感、
むねやけ、食道内異物感。 | | |
45 | 顎関節部に痛みがある。 | |
| 46 | 食事をしていると顎がだるい。 | |
| 47 | 口を開閉するときに顎関節に異音がある。 | |
| 48 | 口が左右に均等に動かない。 | |
| 49 | 口を開けると耳鳴り,めまいがする
。 | | |
50 | クレピタス音：グリッ,グシャッ,ギリッ,ジャリジャリ。 | |
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合計 | | |
